ZAŁĄCZNIK NR 5 – DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY PO ZMIANIE FINAŁ

(pieczęć Wykonawcy)

TABELA A

(Na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu - rozdz. I pkt 5.1. Warunków Zamówienia)

Lp.	Nazwa Wykonawcy lub spółki należącej do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawca	Rodzaj usługi [pośrednictwo ubezpieczeniowe / pośrednictwo reasekuracyjne]	Projekt Podobny	Lokalizacja ubezpieczanych aktywów [kraj]	Rok zaaranżowania ubezpieczenia [Rok zawarcia umowy ubezpieczenia]	Nazwa ubezpieczanej spółki [pozycja nieobowiązkowa]	Czy Projekt Podobny został zrealizowany przez pracownika pozostającego aktualnie w zatrudnieniu przez Wykonawcę lub spółkę należącą do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawca i czy pracownik ten pełnił w Projekcie Podobnym rolę wiodącą ? [TAK / NIE]	Imię i nazwisko Osoby, która realizowała Projekt Podobny	UWAGI
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3

miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

TABELA B

(Kryterium pozacenowe - rozdz. I pkt 13.2. Warunków Zamówienia)

Lp.	Nazwa Wykonawcy lub spółki należącej do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawca	Rodzaj usługi [pośrednictwo ubezpieczeniowe / pośrednictwo reasekuracyjne]	Projekt Podobny	Lokalizacja ubezpieczanych aktywów [kraj]	Rok zaaranżowania ubezpieczenia [Rok zawarcia umowy ubezpieczenia]	Nazwa ubezpieczanej spółki [pozycja nieobowiązkowa]	Czy Projekt Podobny został zrealizowany przez pracownika pozostającego aktualnie w zatrudnieniu przez Wykonawcę lub spółkę należącą do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawca i czy pracownik ten pełnił w Projekcie Podobnym rolę wiodącą ? [TAK / NIE]	Imię i nazwisko Osoby, która realizowała Projekt Podobny	UWAGI
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
(…)

miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

Ubezpieczenie PD/BI/ MB/MLOP dla elektrowni systemowej opalanej węglem o mocy min. 400MW [1]

Ubezpieczenie CAR/EAR/ALOP/DSU dla elektrowni systemowej opalanej węglem o mocy min. 400MW [2]

Ubezpieczenie PD/BI/ MB/MLOP dla elektrowni systemowej zasilanej paliwem gazowym o mocy min. 400MW [3]

Ubezpieczenie CAR/EAR/ ALOP/ DSU dla elektrowni systemowej zasilanej paliwem gazowym o mocy min. 400MW [4]

Ubezpieczenie linii elektroenergetycznych dystrybutora energii elektrycznej (OSD) [5]

Ubezpieczenie linii elektroenergetycznych operatora systemu przesyłowego (OSP) [6]

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dystrybutora energii elektrycznej (OSD) [7]

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej operatora systemu przesyłowego (OSP) [8]

Ubezpieczenie PD/BI/MB/MLOP dla elektrowni wiatrowych o mocy min. 6 MW lub grupy elektrowni wodnych o łącznej mocy min. 5 MW [9]

Ubezpieczenie mienia podziemnego kopalni głębinowej węgla kamiennego lub brunatnego [10]

Ubezpieczenie PD/BI/ MB/MLOP dla elektrowni systemowej opalanej węglem o mocy min. 400MW [1]

Ubezpieczenie CAR/EAR/ALOP/DSU dla elektrowni systemowej opalanej węglem o mocy min. 400MW [2]

Ubezpieczenie PD/BI/ MB/MLOP dla elektrowni systemowej zasilanej paliwem gazowym o mocy min. 400MW [3]

Ubezpieczenie CAR/EAR/ ALOP/ DSU dla elektrowni systemowej zasilanej paliwem gazowym o mocy min. 400MW [4]

Ubezpieczenie linii elektroenergetycznych dystrybutora energii elektrycznej (OSD) [5]

Ubezpieczenie linii elektroenergetycznych operatora systemu przesyłowego (OSP) [6]

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dystrybutora energii elektrycznej (OSD) [7]

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej operatora systemu przesyłowego (OSP) [8]

Ubezpieczenie PD/BI/MB/MLOP dla elektrowni wiatrowych o mocy min. 6 MW lub grupy elektrowni wodnych o łącznej mocy min. 5 MW [9]

Ubezpieczenie mienia podziemnego kopalni głębinowej węgla kamiennego lub brunatnego [10]